Efectividad del aislamiento de contacto frente a las precauciones estándar en el control de la transmisión hospitalaria de Enterobacterias productoras de Beta-lactamasas de Espectro Extendido

Abstract

La aparición y diseminación de microorganismos resistentes a los antimicrobianos es uno de los principales problemas de Salud Pública en todo el mundo. Dentro de los mecanismos de resistencia antimicrobiana (RAM), uno de los más prevalentes es la producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), que confieren capacidad para hidrolizar penicilinas, cefalosporinas y aztreonam. Su adquisición está mediada en su mayoría, por plásmidos lo que facilita su diseminación, y su prevalencia ha aumentado de forma espectacular en la comunidad, con un elevado número de portadores intestinales en todo el mundo. Las carbapenemasas (CP) son otro grupo de enzimas, cuya adquisición está mediada en su mayoría por plásmidos; confieren capacidad para hidrolizar los carbapenémicos y, en la mayoría de los casos, resistencia también a los beta-lactámicos, reduciendo enormemente las opciones terapéuticas en caso de infección. Actualmente, se aíslan con mayor frecuencia en centros hospitalarios, habiéndose diseminado por todo el mundo. En los centros sanitarios se realizan diversos tipos de intervenciones con el fin de controlar la transmisión de estos microorganismos, entre ellas se incluyen las precauciones estándar (PE) y las precauciones basadas en la transmisión. Dentro de las precauciones basadas en la transmisión, las precauciones de contacto, más conocidas como aislamiento de contacto (AC), tienen como fin interrumpir la cadena de transmisión de microorganismos que puedan diseminarse por contacto directo o indirecto con el paciente o su entorno. Requiere habitación individual, material clínico de uso exclusivo para el paciente, restricción de visitas y uso de bata y guantes. La aplicación del AC en los pacientes colonizados por enterobacterias productoras de BLEE (E-BLEE) es sin embargo controvertida en muchos casos, y sumamente variable entre países, incluso entre centros del mismo país o región. Se basa en evidencias poco concluyentes y se asocia a efectos indeseables, pudiendo ser un factor contribuyente para el desarrollo de incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Supone igualmente un aumento de costes y una disminución de la capacidad de respuesta de hospitalización de aquellos hospitales cuyas habitaciones no son individuales, impidiendo el ingreso de nuevos pacientes como consecuencia del bloqueo de camas. Resumen_ El objetivo principal de esta tesis es evaluar el efecto de las medidas de precaución basadas en la transmisión por contacto (aislamiento de contacto) frente a las precauciones estándar en la transmisión hospitalaria de E-BLEE en pacientes adultos hospitalizados en unidades convencionales (no UCI) con cribado universal al ingreso, durante el Proyecto Europeo RGNOSIS. Se realizó un estudio de intervención aleatorizado con dos brazos, PE y AC, con diseño cruzado antes-después. Entre el 3 de marzo de 2014 y el 3 de abril de 2016, se realizaron cultivos de cribado a todos los pacientes al ingreso o lo antes posible, siempre dentro de los 3 primeros días. Los cultivos se repetían semanalmente mientras el paciente permanecía ingresado y el mismo día del alta si era posible, o en las 48 horas anteriores. Se analizó la diferencia en la densidad de incidencia (DI) de adquisición de E-BLEE entre los dos brazos del estudio a nivel de unidad y hospitalario. En el primer artículo presentado se describe la prevalencia de colonización por E-BLEE al ingreso en unidades de hospitalización con cribado universal en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid. Se contó con la participación de los Servicios de Neumología, Gastroenterología, Urología y Neurocirugía. Se produjeron 12.590 ingresos de 9.706 pacientes; en el 84,55% se obtuvo un frotis rectal dentro de los 3 primeros días del ingreso. La prevalencia de portadores de E-BLEE fue del 7,69% (IC 95% 7,18 – 8,19). El 33,99% de los casos eran portadores conocidos. Se aislaron 843 enterobacterias multirresistentes en 818 pacientes, con 25 pacientes colonizados por dos microorganismos diferentes (0,23%). El 10,44% de las enterobacterias aisladas producían simultáneamente BLEE y CP. Sólo el 0,43% de los pacientes presentaban infección activa por una E-BLEE en el momento del ingreso (69,09% infecciones del tracto urinario). Los microorganismos más frecuentes fueron E. coli BLEE (77,51%), y K. pneumoniae BLEE (20,71%). Se tipó el 24,67% de las BLEE, con un 83,17% de la clase CTX-M (52,88% de CTX-M-15; 12,50% de CTX-M-14). En el caso de las CP, se pudo tipar el 73,86%, con un 90,77% de tipo OXA-48. En el Segundo artículo se evalúa el efecto del AC frente a las PE en la transmisión hospitalaria de E-BLEE en pacientes adultos hospitalizados en 4 hospitales europeos (Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid; Hospital Universitario de Ginebra, Suiza; Hospital Universitario de Utrecht, Holanda y Hospital Universitario de Berlín, Alemania). Durante el periodo de estudio ingresaron 38.357 pacientes en los servicios participantes. Resumen_ De los 15.184 pacientes con estancia hospitalaria superior a 1 semana, en el 75% (11.368 pacientes) se recogieron al menos 2 cultivos. Se incluyo únicamente a estos pacientes ya que se requerían al menos 2 muestras, la primera negativa, para calificar una E-BLEE como de adquisición hospitalaria. Se monitorizó la adherencia a la higiene de manos y la utilización de batas y guantes, así como el consumo de antimicrobianos, siendo similares en los distintos periodos de estudio. La DI de adquisición hospitalaria de E-BLEE fue de 6‰ días de riesgo (IC 95% 5,4 - 6,7) durante el periodo de AC, y 6,1‰ (IC 95% 5,5 - 6,7) durante el periodo de PE (p=0,9710). Tanto la prevalencia de E-BLEE al ingreso, como la DI de EBLEE fueron similares entre los periodos de AC y PE, a pesar de la variación sustancial entre los diferentes servicios. No se encontró un patrón temporal en la prevalencia el ingreso ni en la adquisición hospitalaria. A nivel de paciente, un modelo multivariante ajustando por la duración de la estancia hospitalaria, servicio, tipo de servicio (médico/quirúrgico) y país, no mostró evidencia de un efecto del AC sobre el riesgo de adquisición de E-BLEE (hazard ratio periodo AC=1,00; IC 95% 0,86-1,15; p=0,8928). En el tercer artículo, se analiza la diversidad de especies y la distribución de las poblaciones de E-BLEE y E-CP a lo largo del periodo de estudio en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. La incidencia de portadores de E-BLEE mostró una tendencia descendente durante el periodo de estudio (p=0,003) y no hubo diferencias significativas entre las dos estrategias de control de la transmisión, AC y PE (IRR = 1,04, 95% IC = 0,86–1,25; p = 0,07). Aunque la incidencia de colonización por E-CP también se mostró invariable durante el estudio, (IRR = 1,01, 95% IC = 0,98–1,02; p = 0,41), en uno de los servicios se encontró un aumento estadísticamente significativo al pasar de la estrategia de AC a la de PE, que sería atribuible a un brote de K. penumoniae productora de NDM-1, cuyo posible origen sería un paciente procedente de Pakistán. El microorganismo productor de BLEE más frecuente fue E. coli (78,5%), seguido de K. pneumoniae (17%). La diversidad de especies entre los portadores de E-BLEE permaneció estable a lo largo del tiempo, siendo E. coli la E-BLEE predominante durante todo el estudio. K. pneumoniae (53,5%) fue la especie de E-PC más frecuente, seguida de E. coli (19,2%) y Enterobacter cloacae complex (11,1 %). La diversidad de especies de E-CP disminuyó notablemente a lo largo del estudio, aumentando K. pneumoniae y E. coli y disminuyendo otras especies minoritarias. Resumen_ En conclusión, el aislamiento de contacto de los pacientes colonizados o infectados por EBLEE, en ausencia de brote en unidades de hospitalización convencionales se puede considerar una práctica innecesaria y no recomendable por su falta de efectividad para frenar la transmisión de la RAM, no aportando mejoras a la seguridad de los pacientes. Se deben intensificar los esfuerzos para mejorar el cumplimiento por parte de los profesionales sanitarios de las PE y, en particular, de la higiene de manos, medidas de coste efectividad demostrado en la interrupción de la transmisión de las IRAS, y que no imponen restricciones a los pacientes.