Utilidad de la ecografía pulmonar clínica en la bronquiolitis moderada-grave

Abstract

La bronquiolitis aguda es un síndrome clínico muy frecuente en la infancia. Es una enfermedad inflamatoria de los bronquiolos, fundamentalmente causado por el virus respiratorio sincitial, que supone una gran carga asistencial anual tanto en atención primaria como hospitalaria. Sólo un pequeño porcentaje de los niños precisan ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), fundamentalmente los lactantes más pequeños, y aquellos con factores de riesgo, por insuficiencia respiratoria o complicaciones de la enfermedad. Las pausas de apnea y el fallo hipercápnico secundario a fatiga son las causas más frecuentes de necesidad de ingreso en UCIP, aunque la hipoxemia producida por la formación de atelectasias puede también requerir soporte respiratorio avanzado. La bronquiolitis aguda es una entidad de difícil manejo clínico, ya que suele comportarse con un patrón mixto de patología restrictiva con áreas de pérdida de aireación y cortocircuito intrapulmonar, y un patrón obstructivo de atrapamiento aéreo y sobredistensión. El diagnóstico es clínico, y su tratamiento se basa fundamentalmente en medidas de soporte. El soporte respiratorio no invasivo (oxigenoterapia de alto flujo y ventilación no invasiva con uno o dos niveles de presión) proporciona oxígeno húmedo y caliente, y mejora los flujos inspiratorio y espiratorio, consiguiendo disminuir el esfuerzo respiratorio, el colapso dinámico de la vía aérea, y una mejoría del intercambio gaseoso, en muchos casos evitando la necesidad de intubación y ventilación mecánica. La ecografía clínica o en el punto de atención, llevada a cabo por los profesionales directamente encargados del cuidado de los pacientes, ha supuesto un gran avance en la práctica clínica, permitiendo un estudio dinámico y dirigido, que aporta una información anatómica y/o fisiológica que integrar a los datos clínicos y de laboratorio, para la toma de decisiones terapéuticas y la monitorización de la respuesta. Su disponibilidad, inocuidad y la posibilidad de repetirla tantas veces como sea necesario, la han convertido en una herramienta indispensable en los Servicios de Cuidados Intensivos. El mayor potencial cancerígeno de la radiación ionizante en niños ha despertado el interés de esta disciplina en el campo de la Pediatría en los últimos años. La ecografía pulmonar clínica es una de las modalidades que más posibilidades ofrece. La técnica y la semiología son fáciles de aprender. La imágenes que se obtienen son una combinación de artefactos e imágenes reales, en función de la normal aireación del pulmón, o de la pérdida de la misma por ocupación parcial o total de líquido. Dado que los artefactos pueden clasificarse de acuerdo con la relación aire/líquido, es posible crear puntuaciones que reflejen inversamente el grado de aireación pulmonar. En adultos se han usado distintos scores de puntuación cuantitativos para valorar el grado de aireación pulmonar, que parecen ser sólo útiles en trastornos pulmonares restrictivos (síndrome de distrés respiratorio agudo, neumonías, etc.). En los últimos años se han ido publicando algunos estudios sobre la utilidad de la ecografía pulmonar clínica en las bronquiolitis agudas. Se ha descrito el patrón ecográfico de las mismas, la correlación con la gravedad clínica, y cierta capacidad predictiva de los hallazgos ecográficos con la necesidad y duración de hospitalización, oxigenoterapia y soporte respiratorio distinto del oxígeno convencional, aunque no hay estudios suficientes que incluyan pacientes graves en UCIP. Por lo tanto, no está comprobado que la mejoría de la función respiratoria que experimentan los niños con bronquiolitis agudas moderadas y graves sometidos a soporte respiratorio no invasivo en la UCIP sea debido a una mejoría de la aireación pulmonar, ni que patrones de mayor pérdida de aireación pulmonar supongan una mayor gravedad clínica. Por ello llevamos a cabo este estudio, para cuantificar la aireación pulmonar mediante ecografía, describir el patrón ecográfico al ingreso en UCIP de las bronquiolitis agudas moderadas y graves, analizar la asociación entre el score ecográfico de aireación pulmonar con la escala de gravedad clínica y con la evolución clínica, valorar la capacidad predictiva del score ecográfico de aireación pulmonar con la necesidad de ventilación mecánica, y estudiar la concordancia inter-observador en cuanto a los hallazgos ecográficos. 95 Llevamos a cabo un estudio prospectivo observacional en la UCIP del Hospital Universitario Ramón y Cajal, en tres periodos epidémicos de virus respiratorio sincitial. El estudio incluyó un total de 36 niños <2 años con diagnóstico de bronquiolitis aguda, que precisaron soporte respiratorio con oxigenoterapia de alto flujo o ventilación no invasiva, y en los que fue posible realizar dos exploraciones ecográficas. Se realizó una primera valoración clínica y ecográfica al ingreso en UCIP, y una segunda valoración tras 2-3 horas de haber iniciado el soporte respiratorio no invasivo. Se obtuvo un score de aireación pulmonar cuantitativo que poder comparar. No pudimos demostrar que la aireación pulmonar cuantificada mediante el score ecográfico de aireación pulmonar tuviera correlación alguna con la puntuación de la escala clínica de gravedad, pero si encontramos relación con la evolución clínica posterior en cuanto a duración del ingreso en UCIP y duración de hospitalización total. Los niños menores de 3 meses presentaron una mayor pérdida de aireación pulmonar reflejando un mayor componente de afectación restrictiva. El virus respiratorio sincitial aislado o en coinfección con otros virus respiratorios no condicionó diferentes patrones de aireación pulmonar. Tampoco encontramos capacidad predictiva del score ecográfico de aireación pulmonar al inicio del soporte respiratorio no invasivo con la necesidad ni duración de ventilación mecánica. Los hallazgos ecográficos de las bronquiolitis agudas son múltiples pero inespecíficos, por lo que la ecografía pulmonar clínica no puede utilizarse como una prueba independiente para el diagnóstico, debiendo se considerada como una extensión de la evaluación clínica. La concordancia inter-observador fue buena, mejor para los patrones extremos que para los patrones intermedios de pérdida de aireación.

Acute bronchiolitis is a very common lung infection in young children and infants. It is an acute inflammatory injury of the bronchioles caused by a viral infection, usually the respiratory syncytial virus, and represents a large annual health care burden in both outpatient and inpatient settings. Only a small proportion of children require admission to the Pediatric Intensive Care Unit, particularly young infants and those with risk factors, due to respiratory failure or disease´s complications. Apnea and hypercapnic respiratory failure due to muscular fatigue are the most frequent reasons for admission to PICU, although hypoxemia caused by development of atelectasis may also require advanced respiratory support. Acute bronchiolitis usually presents with a mixed pattern of restrictive disease with areas of loss of aeration and intrapulmonary shunt, and an obstructive pattern of air trapping and overdistention, being a challenge its clinical management. Diagnosis of acute bronchiolitis is based on typical history and results of a physical examination, and its treatment is focused on supportive care. Non-invasive respiratory support (high-flow oxygen therapy and non-invasive ventilation with continuous positive airway pressure or two pressure levels) provides heated and humidified oxygen and improves inspiratory and expiratory flows, reducing respiratory effort, dynamic airway collapse, and improving gas exchange, in many cases avoiding the need for intubation and mechanical ventilation. Point-of-care ultrasound, ultrasound imaging acquired and interpreted by a treating clinician at the bedside of the patient, has emerged as an advance in clinical practice, allowing a dynamic study, which provides anatomical and/or physiological information to be integrated with clinical and laboratory data, for therapeutic decision-making and monitoring response, increasing the diagnostic accuracy of the traditional bedside assessment. Its bedside availability, safety and the possibility of repeating it as many times as necessary, make point of care ultrasound an emerging valuable and essential tool in Intensive Care Units. The concern that children are at a greater risk than adults to develop cancer after being exposed to radiation, has increase the interest of this discipline in the field of Pediatrics in recent years. Clinical lung ultrasound offers a valuable tool for the management of respiratory diseases. The technique and semiology are easy to learn. Lung ultrasound is based on interpretation of artifacts along with true images, depending on the normal aeration of the lung or its partial or complete loss. Since artifacts can be classified according to the air/fluid ratio, it is possible to create scores that inversely reflect the degree of lung aeration. In adults, different quantitative scores have been used to assess the degree of pulmonary aeration, which seems to be only useful in restrictive pulmonary disorders (acute respiratory distress syndrome, pneumonia, etc.). In recent years, some studies have been published on the usefulness of clinical lung ultrasound in acute bronchiolitis. The ultrasound pattern and its correlation with clinical severity, and a certain predictive capacity of ultrasound findings for the need and length of hospitalization, oxygen therapy, and respiratory support other than conventional oxygen have been described, but there are lack of studies including critical patients in PICU. Therefore, it has not been proven yet that the improvement in the respiratory function experienced by children with moderate and severe acute bronchiolitis undergoing noninvasive respiratory support in PICU is due to an improvement in pulmonary aeration, and neither that patterns of greater loss of pulmonary aeration lead to greater clinical severity. For this reason, we carried out this study, to quantify pulmonary aeration by ultrasound, describe the ultrasound pattern on admission to the PICU of moderate and severe acute bronchiolitis, analyze the association between the ultrasound pulmonary aeration score with the clinical severity score and with the clinical progression, to assess the predictive capacity of the ultrasound lung aeration score with the need for mechanical ventilation, and to study the inter-observer agreement regarding the ultrasound findings. We conducted a prospective observational study in the PICU of Ramón y Cajal University Hospital, in three epidemic seasons of respiratory syncytial virus. The study included a 98 total of 36 children <2 years old with clinical diagnosis of acute bronchiolitis, who needed respiratory support with high flow oxygen therapy or noninvasive ventilation, and in whom it was possible to perform two ultrasound examinations. A first clinical and ultrasound evaluation was performed on admission to the PICU, and a second evaluation 2-3 hours after starting noninvasive respiratory support. A quantitative pulmonary aeration score was obtained. We failed to demonstrate that the pulmonary aeration quantified by the ultrasound pulmonary aeration score had any correlation with the clinical severity, but we did find a correlation with the clinical progression in terms of length of PICU stay and length of hospital admission. Children younger than 3 months showed a greater loss of pulmonary aeration, showing a greater component of restrictive affectation. Respiratory syncytial virus infection, in single infection or in coinfection with other respiratory viruses did not determine different pulmonary aeration patterns. The ultrasound findings of acute bronchiolitis are multiple but non-specific, so clinical lung ultrasound cannot be used as an independent test for diagnosis, and should be considered as an extension of clinical evaluation. Inter-observer agreement was good, better for extreme patterns than for intermediate aeration loss patterns.