Estudio de efectividad, tolerancia y predictores de evolución desfavorable del tratamiento del virus de la Hepatitis C con agentes antivirales directos en una cohorte multicéntrica de pacientes con infección por VIH

Abstract

Estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico, de pacientes coinfectados por VIH /VHC procedentes de 9 centros sanitarios en la región de Castilla la Mancha tratados con agentes antivirales directos (AADs) de segunda generación. Se incluyeron todos los pacientes con ARN del VHC sérico detectable naïves a AADs de segunda generación (se incluyeron aquellos que habían fracasado a terapias con boceprevir y/o telaprevir). Nuestros objetivos fueron: evaluar la eficacia y la seguridad de los AADs y compararla con datos procedentes de ensayos clínicos y estudios observacionales; identificar los factores asociados al fracaso terapéutico y analizar la evolución de la fibrosis y los factores asociados a una disminución de la rigidez hepática medida por elastografía. Recogimos variables demográficas, biológicas, analíticas y elastográficas basales y en visitas sucesivas. La elastografía hepática se realizó mediante FibroScan®. El objetivo primario fue la evaluación de la respuesta viral sostenida (RVS) en la semana 12 después de finalizar el tratamiento. Se realizaron análisis por intención de tratar (AIT) y por datos observados (ADO). Se utilizaron modelos bivariables y multivariables para ajustar los efectos de los factores de confusión. Los modelos se desarrollaron a partir de variables significativas del análisis bivariable (p <0,005) y otras consideradas relevantes en la literatura. Para el análisis estadístico utilizados los paquetes SPSS 12.0 y Stata 15.0. Entre el 15 de julio de 2014 y el 1 de abril de 2018, 316 pacientes comenzaron el tratamiento con AADs de segunda generación. La mayoría eran hombres (82,1%), con una mediana de edad de 50,3 años (RIC: 46,9-53,3) y ex usuarios de fármacos parenterales (75,5%). El 43.9% presentaba criterios de cirrosis hepática. Un 30.3% admitía un consumo de alcohol en cantidades perjudiciales. El 40,6% había fracasado a tratamientos previos. La combinación más utilizada fue sofosbuvir + ledipasvir (35.2%), seguida de ombitasvir / paritaprevir / ritonavir + dasabuvir (19.1%), sofosbuvir + daclastasvir (16.4%) y sofosbuvir + simeprevir (14.4%). Un 44,5% también utilizó ribavirina. La duración de las pautas fue de 12 (64.5%), 24 (25.5%) y 8 (8,2%) semanas. En el AIT, se logró la RVS en el 90.9% (IC95%: 87.3-93.6) sin diferencias entre los centros. En el ADO, se excluyeron aquellos pacientes que interrumpieron el tratamiento y no alcanzaron la RVS, y los fallecimientos y pérdidas de seguimiento ocurridos entre las fechas de final del tratamiento y RVS. Se alcanzó la curación en 298 sujetos (93.7%; IC95%: 90.5-95.6). En el AIT, 30 pacientes no lograron la RVS (4 interrupciones prematuras del tratamiento, 4 pérdidas de seguimiento, 4 muertes y 18 fallos virológicos). De los pacientes cirróticos, el 89% (IC95%: 8.9-94.1) en el AIT y el 94.1% (IC95%: 90.1-98.1) en el ADO alcanzaron la RVS, sin hallar diferencias con aquellos sin cirrosis. Después de ajustar por otras variables, sólo el consumo de alcohol (OR: 0,33; IC95%: 0,138-0,789, p=0,013) y las cifras basales mayores de bilirrubina (OR: 0,595; IC95%: 0,416-0,851, p=0.004) se asociaron significativamente al fracaso terapéutico. Analizamos la evolución de la fibrosis hepática a lo largo del tiempo en 178 pacientes de los que disponíamos al menos 2 elastografías. La mediana de seguimiento fue de 16,3 meses (RIC: 12,5-24,9). La mediana de disminución de la rigidez hepática fue de 2,6 kPas (0-6.3). El 52,8% experimentó una disminución suficiente como para ser clasificado en una categoría inferior en la escala de Metavir. El análisis multivariable mostró una fuerte asociación entre la RVS y la regresión de la fibrosis (OR: 17.369; IC95%: 1.833-164.625; p=0.013). El evento clínico adverso grave más frecuente fue la descompensación hepática que se produjo en 10 pacientes (3%), conllevando la muerte en 4 casos. Ocho pacientes interrumpieron el tratamiento por efectos adversos relacionados con la medicación. El principal efecto adverso clínico fue la fatiga (5,1%). La anemia fue el hallazgo analítico adverso más observado (3,9%). Nuestro estudio confirma la extraordinaria eficacia y seguridad de los AADs de segunda generación en sujetos coinfectados con VIH descrita en los ensayos clínicos. El abuso del alcohol se asoció a una menor eficacia, si bien podría estar asociado a una menor adherencia. La evaluación de la fibrosis durante el seguimiento mostró resultados prometedores que podrían traducirse en una mejora de la inflamación, pero también en la cura real de las células hepáticas.