Reacciones adversas causadas por fármacos activos en el sistema renina angiotensina aldosterona: descripción de un nuevo síndrome
Date
2016Affiliation
Universidad de Alcalá. Departamento de Medicina y Especialidades Médicas; Universidad de Alcalá. Programa de Doctorado en Medicina ClínicaKeywords
Sistema renina-angiotensina
Alergia
Inmunología
Document type
info:eu-repo/semantics/doctoralThesis
Version
info:eu-repo/semantics/acceptedVersion
Rights
Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 España
Access rights
info:eu-repo/semantics/openAccess
Abstract
El uso de Fármacos Activos en el Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (FASRAA) se ha generalizado desde el inicio de comercialización en 1981 dadas sus indicaciones para el tratamiento de unas patologías tan extendidas como la hipertensión arterial, la insuficiencia cardiaca y la insuficiencia post-infarto de miocardio, el fallo renal y la nefropatía diabética. Los FASRAA incluyen: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARAII) e Inhibidores Directos de la Renina (IDR). La Reacción Adversa a Medicamentos (RAM) se define como cualquier respuesta nociva y no intencionada a un medicamento. Una parte importante de los pacientes que acuden a las consultas de Alergología lo hacen por una sospecha de RAM. Se presenta una amplia serie de casos (n=300) de sospechas de RAM inducidas por FASRAA con seguimiento prospectivo en las consultas de Alergología, a lo largo de cinco años de estudio. Para valorar la causalidad entre el fármaco y la sospecha de RAM se ha tenido en cuenta el algoritmo de causalidad de Karch Lasagna modificado empleado actualmente por el Servicio Español de Farmacovigilancia, que valora: secuencia temporal entre la toma del fármaco y la RAM, conocimiento previo de la RAM, efecto retirada, efecto re-exposición y causa alternativa. Se proponen ideas que permitan mejorar el conocimiento de los mecanismos implicados en estas RAM y su tratamiento. A los pacientes se les realiza un estudio alergológico clásico con pruebas cutáneas y pruebas epicutáneas con batería estándar, y determinación de la IgE total y específica con la cuantificación de un marcador sérico de la inflamación, proteína catiónica del eosinófilo. Así mismo, se realizaron pruebas cutáneas en cutirreación e intradermorreacción; además de pruebas epicutáneas con los fármacos sospechosos de estar implicados. El estudio abarca un total de n=679 sospechas de RAM inducidas por el uso de FASRAA. Los pacientes con edades comprendidas entre los 22 y 91 años, un total de 204 mujeres (68%). El 98% de los pacientes recibían tratamiento con FASRAA por hipertensión arterial, en seis pacientes la indicación de uso fue insuficiencia cardiaca. El tipo de sospecha de RAM más frecuentemente encontrada fue lo que en el estudio se describe con Síndrome inducido por FASRAA (31.6% de las sospechas de RAM). El segundo tipo de manifestación más frecuente fue el angioedema en 107 sospechas (15.75%). Quedando relegada al tercer puesto la tos con un 12.81%. Este tipo de manifestación clínica junto con el angioedema constituyen las manifestaciones clínicas clásicas de las sospechas de RAM inducidas por FASRAA. Al relacionar la variable edad con los diferentes tipos de sospechas de RAM encontramos diferencias estadísticamente significativas en tres tipos de RAM: la tos, más frecuente en jóvenes, seguido del Síndrome inducido por FASRAA en edades discretamente más elevadas y por último el tipo de RAM que se observa en pacientes de una mayor edad fue el angioedema. Otros tipos de manifestaciones clínicas como las anafilaxias refractarias a tratamiento se describió en 4.12% casos del estudio. Con respecto a los fármacos implicados en las sospechas de RAM los IECA constituyen el grupo más numeroso con n= 394 sospechas (58%), frente a los ARA II con n=279 (41%) y los IDR con 6 (1%). El 65% del total de las sospechas de RAM estaba producido por enalapril y valsartan. En el grupo de IECA el 83% de los casos el fármaco sospechoso fue el enalapril. En el grupo de los ARA II fue el valsartan con 116 sospechas de RAM el fármaco predominante con un 41.57% del total de 279. Las sospechas de RAM inducidas por valsartan y losartan constituyen el 61% del grupo ARA II.Con respecto a la duración del tratamiento con el fármaco que produce la sospecha de RAM (tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta el momento en el que el paciente acude a la consulta de Alergología) encontramos diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo de pacientes que recibía tratamiento con ARA II frente a los que recibían tratamiento con IECA. Con respecto al tiempo de latencia de las sospechas de RAM (tiempo que transcurre desde el inicio del tratamiento con FASRAA hasta que aparece una sospecha de RAM) encontramos que este es más elevado en los pacientes de mayor edad y en el grupo de pacientes en tratamiento con ARA II frente al grupo de pacientes que recibían tratamiento con IECA. La duración de las sospechas de RAM es mayor en los pacientes de mayor edad y en los no atópicos. Los pacientes con duración de sospecha de RAM más alta tienen tiempos de latencia de aparición de las mismas y duraciones totales del tratamiento mayores. Al mismo tiempo, este tipo de pacientes son los que han sufrido más hospitalizaciones y más episodios de asistencia a urgencias. Como en el resto de variables temporales la duración de las sospechas de RAM son mayores en el grupo de pacientes en tratamiento con ARA II que las que padecían los pacientes en tratamiento con IECA. Dos tercios de los pacientes estudiados acuden a urgencias por la sintomatología atribuible a RAM en nuestro estudio y 63 pacientes (21% del total) ingresan a causa de las mismas, 23 de ellos (7.6% del total) en dos o más ocasiones. El tipo de sospecha de RAM que precisa más veces asistencia urgente es el Síndrome inducido por FASRAA y la causa de ingreso más frecuente es el angioedema. Tenemos constancia del tratamiento recibido en 579 de las sospechas de RAM de la serie de estudio de las que 499 reciben tratamiento con corticoides y antihistamínicos. En 23 casos el tratamiento con icatibant fuera de ficha técnica resultó efectivo en casos de angioedema con compromiso de la vía respiratoria. Las pruebas complementarias efectuadas demostraron la ausencia de relación entre la patología alergológica y las sospechas de RAM. Las pruebas con los medicamentos implicados en las reacciones resultaron sistemáticamente negativas. Destacar que 88 pacientes (29.4% del total de la muestra) fueron sometidos a un estudio de hipersensibilidad con otros medicamentos con resultado negativo. El algoritmo de causalidad aplicado a las sospechas de RAM estudiadas permite calificar a 603 de ellas como reacciones definidas al obtener una puntuación de ocho o más puntos en su aplicación, principalmente por re-exposición a grupo farmacológico y no existir causa alternativa que explicara la sintomatología. Un total de 183 sospechas de RAM (26.95% del total de la muestra) reúnen las condiciones para ser consideradas como RAM graves (poner en peligro la vida, prolongar la hospitalización, importantes desde el punto de vista médico). Desde el punto de vista alergológico se debe tener en cuenta que la clínica que presentan las sospechas de RAM es muy similar a la patología alergológica tos, rinitis, conjuntivitis y disnea. Signos y síntomas digestivos que simulan alergia alimentaria. Manifestaciones cutáneas como urticaria, angioedema, prurito, lesiones eccematosas, liquenoides o exacerbación de patologías previas. Es posible que estos pacientes sufran un retraso en el diagnóstico de las RAM que padecen por considerarlos "alérgicos" al ser achacados sus síntomas a reacciones de hipersensibilidad frente a otros fármacos, inhalantes o alimentos. El paciente alérgico puede desarrollar con más facilidad una RAM o volver a tener síntomas alérgicos, tras muchos años asintomáticos, como consecuencia del tratamiento con FASRAA. Pacientes alérgicos en tratamiento con FASRAA al ser sometidos a procedimientos diagnósticos y terapéuticos habituales como las pruebas de provocación o el tratamiento con inmunoterapia pueden sufrir RAM muy graves como anafilaxia refractaria que no responde al uso de la medicación de rescate (observado en sensibilizados a Anisakis). La combinación de alergia y FASRAA puede originar un aumento de mediadores como bradiquinina (elevado per se en las reacciones alérgicas) y, la falta de degradación de esta por efecto farmacológico que, pueden poner en peligro la vida del paciente.
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