Diagnóstico precoz de la infección por VIH. Evaluación de la viabilidad, el impacto clínico y el coste de dos estrategias diferentes

Abstract

En España, el número de personas que viven con la infección por VIH aumenta cada año. De los nuevos casos, un 45-50% son diagnósticos tardíos (<350 CD4/[my]l) presentándose un 30% como enfermedad avanzada (<200 CD4/[my]l). Además, se estima que hasta un 30% de los pacientes infectados, lo desconocen. Las Guías Europeas recomiendan realizar la prueba de VIH a personas con prácticas de riesgo y/o condiciones clínicas asociadas con la infección, aunque en la práctica clínica no siempre se interroga sobre estos aspectos. La estrategia del cribado rutinario evitaría interrogar selectivamente por las prácticas de riesgo y/o condiciones clínicas, y ha demostrado ser coste-efectiva en poblaciones cuya prevalencia sea al menos de 0,1%. Un estudio europeo reciente encontró pocos nuevos diagnósticos de infección por VIH y prácticamente todos en pacientes con prácticas de riesgo y/o condiciones clínicas, por lo que en sus conclusiones, no recomendaría la implementación del cribado rutinario. Aún no está resuelta cuál es la mejor estrategia para realizar el cribado de la infección por VIH en la población general, si bien un aumento en los diagnósticos, y en estadios más precoces, debe ser un objetivo prioritario en salud pública. El objetivo general de este trabajo es evaluar la viabilidad, el impacto clínico y el coste incremental de implantar una prueba de cribado rutinario de la infección por VIH frente a la implantación de una prueba de cribado dirigida, en un Área Sanitaria de la Comunidad de Madrid. Además queremos proponer la mejor estrategia diagnóstica de infección por VIH en base a la viabilidad, la rentabilidad diagnóstica, la eficiencia y el impacto presupuestario. Se trata de un estudio prospectivo abierto de una sola rama, realizado en el Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal (SU) y el Centro de Salud García Noblejas (CS) durante el período del 1 de julio 2012 hasta el 31 de Mayo 2013. Los criterios de Inclusión para los participantes eran: edad 18-60 años, ser atendido en SU o CS y firmar el consentimiento informado (CI), mientras que los criterios de exclusión eran tener un diagnóstico previo de VIH, no firmar el CI o haber sido ya incluido previamente en el estudio. A todos los pacientes se les realizaron dos intervenciones: una prueba rápida de VIH (PR-VIH) y un cuestionario de prácticas de riesgo y condiciones clínicas asociadas a la infección por VIH (Cuest PR&CC). Se analizaron 5.329 parejas de PR-VIH y Cuest PR&CC, el 69,3% en el CS. El 50,36% de la población estudiada fueron mujeres, la mediana de edad fue de 37 años (28-47), y el 74,92% españoles. La Tasa global de nuevos diagnósticos (TND) de infección por VIH fue de 4,1? pruebas realizadas, siendo mayor en hombres, en población no española, y en el SU. Se diagnosticaron 22 personas con infección por VIH, y la mediana de linfocitos CD4 al diagnóstico fue de 232 células/microlitro con una mediana de carga viral (CV) de 5,1 Logaritmos. El 90,9% de los pacientes VIH positivo habían tenido contacto sanitario previo en los últimos dos años, estimando una pérdida de oportunidades mínima para el diagnóstico del 31,8% y máxima del 90,9%. Más de la mitad de la población estudiada (51,2%) resultó tener algún riesgo para infección por VIH (Cuest PR&CC positivo), con una diferencia de un 6% a favor de los hombres que contestaron más preguntas afirmativas (p<0,00). La sensibilidad y el valor predictivo negativo del Cuest PR&CC para predecir infección por VIH resultaron del 100%. En el CS la cobertura del cribado (relación entre población cribada y población atendida) fue superior al SU. Entre las dos estrategias evaluadas en nuestro estudio, la estrategia de diagnóstico dirigido ha resultado de menor coste que la estrategia de diagnóstico universal, con un ahorro considerable de recursos, sin perder ninguna infección. A la vista de los resultados de nuestro estudio podemos decir que la alta TND de infección por VIH que hemos encontrado, apoyaría la realización de estrategias más amplias y generalizadas para el cribado de infección por VIH en nuestro país. Hemos observado una pérdida de oportunidades para el diagnóstico en casi un tercio de nuestra población. Un Cuest PR&CC fiable y viable, que lo puede realizar el propio paciente, discrimina con precisión aquellos pacientes sin infección por VIH, sin perder ningún diagnóstico positivo. El cribado universal de PR&CC junto con la prueba universal de VIH a aquellos pacientes con PR&CC, ofrece una forma más eficiente de indicar la realización de la prueba de VIH.